Sosyal devlet tanımı içinde birçok ülkede bir kamu görevi olarak sürdürülen sağlık hizmeti, gün geçtikçe meta karakteri kazanıyor. Hastalar müşteri rolüne itilirken, metanın satıcısı da müşterisinden para kazanıyor. Böyle bir sistemde, en iyi müşteri cebinden en fazla parayı çıkarabilen oluyor.

Bölüm 1: Sağlık sektörüne genel bakış

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından sağlık, "sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal olarak tam bir iyilik halidir" şeklinde tanımlanmaktadır. Ancak doğal olarak çalışma ve yaşam güvenliğinin sağlanamadığı, iş bulma olasılığının bulunmadığı, gelir dağılımı dengesizliğin yarattığı huzursuzluğun giderilemediği toplumlarda tam bir iyilik halinin sağlanmasının mümkün olmayacağı aşikardır. Kazakistan’ın Alma Ata şehrinde 1978 yılında toplanan konferansta ki sonuç bildirgesinde, "2000 yılında herkese sağlık"  tüm ülkelerde gerçekleştirilmesi gereken bir hedef olarak konulmuş olmasına rağmen, buna ulaşmak malum nedenlerden mümkün olmamıştır.

Burada bu malum nedenlere dair kendi mezhebimizce inceleme ve irdelemeyi amaçlayarak bir anlamda "malumun ilamı" oluşturduk. Burada sayacağımız tüm gelişme ve süreçlerde dünya üzerinden esen rüzgarların ülkemizde yarattığı yıkıcı fırtınayı ve bu fırtınadan kâr edenlerin pratikte neye hizmet ettiğini satır aralarında anlatmak istedik.

Sağlık sözcüğünü birçok başka şekillerde tanımlamak elbette mümkün, ancak biz şimdilik WHO’nun tanımı ile kalalım: "Sağlık; sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal olarak tam bir iyilik halidir." Bunu doktora gitmiş herkes bilir, kendi bedeniniz üzerindeki mutlak hakimiyetinizi zımni bir güven anlaşmasına dayanarak hekime teslim edersiniz. Bu çok özel bir durumdur ve bu özel durumun yarattığı savunmasızlık halini istismar etmek ya da etmemek, işte bu sağlık hizmeti sunucusunun cibilliyetine kalmıştır. Bu yazının içinde bu cibilliyeti tarif edebilmek en önemli uğraşımız olacaktır.

SAĞLIK HİZMETİ KİMİN GÖREVİ?

Sağlık hizmeti sunumunun, çevre sağlığından, içecek temiz su sağlanmasına, salgın hastalıklara karşı aşılama kampanyalarından, yalnız yaşama zorunluluğu olan yaşlı vatandaşların barınma, bakım ve rehabilitasyon hizmetleri alabilmesine kadar yaygın bir ölçekte değerlendirilmesi gerekmektedir. Bunlar aslında bir taraftan işgücü, işgücü maliyeti gibi ekonomik göstergelerde de rol oynayan birçok faktörün belirlenmesinde öne çıkan unsurlardır ve üretimi şekillendirmektedir, diğer yandan ise bir toplam maliyet ile devletin harcamaları için önemli bir kaleme işaret etmektedir.

Çünkü sağlıklı insan aynı zamanda işgücü demektir, hastalıklı insan ise işgücü kaybı. Hastalığın tedavisi ve işgücü dışına çıkmış olanların bakımı ise maliyet ve hadi açıkça söyleyelim, kapitalistçe bakarsak külfettir, insanın insan olmaktan gelen en doğal hakkı olarak tanımlanması bir solukta söyle nebilse de, bu hali sağlamanın kimin görevi olduğuna dair kafa karışıldığı vardır.

Kabaca bakıldığında kamusal hizmet sunumu olması kadar doğal bir şey olamazmış gibi görünse de kazın ayağı artık pek öyle değil. Bu kadar yaygın bir kamusal hizmet sunumunu içeren sağlık kavramı, çok hızlı bir şekilde sadece para ile satın alınan bir hizmet şekline dönüştürülmekte ve kamunun görevleri arasından yavaş yavaş çıkarılmaktadır.

SAĞLIK DEĞİL HİZMET SEKTÖRÜ

1948 yılında imzalanan insan Hakları Evrensel Bildirgesi’nin 25. maddesi sağlık hizmetine ulaşımı bir insan hakkı olarak tanımlamıştır. Son 30 yıl içinde dünyanın geçirdiği küreselleşme ise bu hakkın kullanımını tartışmalı hale sokmuştur. Sosyal devlet tanımı içinde birçok ülkede bir kamu görevi olarak sürdürülen sağlık hizmeti sunumu, giderlerin kısılması ve verimlilik gibi iki sözde ana nedene dayandırılarak piyasalaştırma sürecine sokulmuştur.

Çok büyük, ulus aşırı şirketler haline gelen bu yapıların önünde gelişmeyi, kapitalist büyümeyi engelleyen unsurların en önemlisi olarak da sağlık hizmetinin kamu görevi olarak sürdürülmesi görüldü. Çünkü kamu sağlık sistemleri kapitalist medyanın işaret ettiği birçok zaafı içinde barındırmaktadır; devletçe konulan bütçe sınırlamaları vardır, hantal bir bürokrasi içinde çalışmaktadır, siyasetçilerin özel çıkarları doğrultusunda manipüle edilmektedir, birinci ve ikinci basamak sağlık hizmetleri arasında bütünleşme sağlanamamıştır.

Bunun yanı sıra, özel sağlık sektörü hemen her ülkede kamu sağlık hizmeti sunumuyla beraber varlığını sürdürmüş ve sunduğu farklı otelcilik hizmeti nitelikleri ile ödeme gücü fazla olan bireyler arasında belli ölçülerde tercih edilmeye devam edegelmiştir. Bu iki unsuru sömüren sermaye, devlet bünyesinde ve tıp mesleği içinde bulunan unsurları etki altına alabilmek için yoğun çaba sarf etmiştir.

Bu baskının yanı sıra neoliberalizm, yirminci yüzyılın sonlarından başlayarak dünyada hızlı bir şekilde küreselleşen kapitalizm olgusu ile birlikte, sağlığı alınır satılır bir meta haline getirmiş, tıp biliminin uygulamada bağımsızlığını da ortadan kaldırmış, sağlık hizmeti sunumu olarak tarife giren ve tıp biliminin uygulamalı yanı olan hekimlik mesleği doğrudan hizmet sektörü içinde bir konuma oturtulmuştur.

PASTA NE KADAR BÜYÜK?

Topluma "her şeyin alınır satılır bir meta olduğu" filerinin empoze edilmesiyle, sağlık hizmetlerinin bir tüketim malı, insanların da dolaylı ya da doğrudan bunun bedelini ödeyen müşteriler olarak görülmesi sağlanmıştır. "Talebin sınırsız, kamu kaynaklarının ise sınırlı olduğu ve giderlerin büyük ölçüde kısılması için hizmetlerin sınırlandırılmasının gerektiği" düşüncesi büyük oranda doğru sayılır olmuştur.

Sağlık hizmetlerinin metalaştırılması sürecinde, "sunulan übbi hizmetin miktarı ile hizmete duyulan ihtiyaç arasında ters orantı ortaya çıkmaktadır". Dünyada yapılan sağlık harcamalarının yüzde 89’unun toplam nüfusun yalnızca yüzde 16’lık bölümü için yapıldığı belirtilmiştir. Bunun yanı sıra, dünya genelinde her yıl tıp araştırmaları için harcanan 70 milyar doların yüzde 90’lık bölümünün küresel hastalık yekûnunda sadece yüzde 10’luk paya sahip sorunlara ayrıldığından da bahsedilmektedir.

Ocak 2010’da Türkiye Cumhuriyeti Başbakanlık Yatırım Destek ve Tanıtım Ajansı tarafından yayınlanan Türkiye Sağlık Sektörü Raporu’na göre "küresel sağlık harcamalarının 2009 yılında bir önceki yıla kıyasla yüzde 3’lük bir düşüş sonrasında 5.460 milyar ABD Doları düzeyinde gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Sağlık harcamalarının küresel GSYlH’ye oranı aynı yıl için yüzde 10,1 olup, 2008 yılındaki yüzde 10,0’lık oranın biraz üzerindedir.

HASTA MI MÜŞTERİ Mİ?

Piyasalaştırma sürecinin ilerlemekte olduğu tüm ülkelerde, kamu eliyle sunulan sağlık hizmetlerinin durmaksızın ticari bir çerçeveye itildiği tartışılmaz bir gerçektir. Kârlılık açıkça ifade edilen bir amaç haline getirilerek, daha az sayıda çalışanla verimlilik (!) artırma süreçleri tanımlanmış, sağlık hizmeti sunumunda emek süreçleri dönüştürülerek çalışma ortamları pratik olarak Taylorizm’e uygun hale getirilmiştir.

Sağlıkta piyasalaştırma süreçlerinin yaşandığı ülkelerde çok sayıda hekim ve sağlık emekçisi, piyasanın baskısı ile hastaların gerçek ihtiyaçları arasındaki temel çelişkiyle karşılaşmaktadır. Hekim-hasta ilişkisinin giderek ticarileştirilmesi ile belli bir fiyat karşılığında miktarı ölçülebilen sağlık hizmetleri sunmak, hekimler için zorunlu!uk haline getiriliyor. Bu hizmetse gün geçtikçe, ekonomik rekabet koşulları altında üretilip dağıtılacak bir meta karakteri kazanıyor.

Hastalar müşteri rolüne itilirken, metanın satıcısı da müşterisinden para kazanıyor. Böyle bir sistemde, en iyi müşteri cebinden en fazla parayı çıkarabilen oluyor elbette. Bu koşullar altında hastalar müşteri sıfatıyla iyi hizmet alabilirler belki; ama hasta bir insan olarak gerekli tedaviyi alabilecekleri şüphelidir. Ekonomik rekabet kızıştıkça, alım gücü yüksek müşterilere talep de artacaktır.

Bu durumda, piyasanın gerçek dürtüsü kendisini gösterir: ihtiyacı olan hastalara değil, isteyen hastalara daha fazla tedavi. Raporda belirtildiği şekliyle "2009 yılında, küresel ilaç pazarının büyüklüğünün 828 milyar ABD doları olduğu tahmin edilmektedir. 2010 yılında, bu pazarın dolar cinsinden yüzde 4 ila yüzde 6 arasında büyüyeceği tahmin edilmektedir. GSYlH’deki küresel artışın etkileri, yenilikler ve yeni ürünlerin satışa sunulması, sağlık hizmetlerine daha fazla insanın erişebilmesi ve sayıları artan fonlar göz önünde bulundurulduğunda, 2013 yılının sonuna kadar, küresel ilaç satışlarının 975 milyar ABD Dolarına ulaşması beklenmektedir".

Aynı raporda yapılan yoruma göre "önümüzdeki beş yılda sektördeki küresel büyümeyi tetikleyen ana etkeninin, aralarında Türkiye’nin de bulunduğu gelişmekte olan pazarlar olmwası beklenmektedir".

MEDİKAL CİHAZ PAZARI

Sağlık sektörünün bir diğer ayağını, medikal cihaz pazarı oluşturmaktadır. Gelişen elektronik ve uzay teknolojisinin tıp alanında çok yaygın uygulanma imkanlarının ortaya çıkması, beraberinde hızla gelişen bir medikal cihaz pazarı oluşturmuştur. Özellikle gelişmekte olan ve sağlık sektörü için dünyadaki pazar payı giderek büyüyen ülkelerde medyanın da olağanüstü çabası ile ileri teknolojinin kullanılması için sağlık hizmetini talep edenler tarafından yapay bir piyasa yaratılmaktadır.

Her gün ana akım televizyonların ana haber programları içinde, özelliği ve niteliği ne olduğu belli olmayan bazı medikal cihaz ve tedavi yöntemlerinin lansmanı yapılmaktadır. Bunun sonucunda "müşteri" tanımına uygun birçok kişi ihtiyacı olup olmadığının bilincinde olmadan, cebinden para harcamayı göze alarak satılan metayı talep etmektedir, ilginç bir gösterge olarak, aslında bir kamu hizmetkarı olması gereken ve yürütmenin uzuvlarından biri olan Sağlık Bakanlığı’nın web sitesinde kilit performans göstergeleri arasında hastalar doğrudan müşteri olarak tarif edilmekte ve "sağlık hizmetlerinde müşteri memnuniyetinin artması" sayılmaktadır.

Ne de olsa, halka yalan söylemek suçtur! Sağlık, doğrudan varoluşla ilgili bir durumdur. Ayrıca birey piyasada sunulan bir metayı tüketme ya da tüketmeme yönünde tercih yapılabilirken, hasta olmamak yönünde bir tercihte bulunma olanağı yoktur. Aynı zamanda alacağı tedavi hizmetinin kapsamını, zamanını ve türünü de kendisi belirleyemez. Bir başka nokta ise,hastanın tıbbi yardım talebi işin başında belli değildir çünkü talebi ortaya koyabilmesi için duruma bir uzmanın açıklık getirmesine muhtaçtır. Hastalar belirsizlik, zayıflık, bağımlılık ve muhtaçlık nedeniyle son derece savunmasız durumdadır. Tıbbi yardıma en fazla ihtiyaç duyanlar çoğunlukla toplumun alt sınıflarından gelmekte ve yeterli maddi kaynaktan yoksun bulunmaktadır.

Üstelik ekonomik rekabetin giderek artan baskısı altında bu tablo daha da şiddetlenir. Rekabet daima kazananlar ve kaybedenler yaratır. Kaybedenler de en zayıf halkalardır: Kronik hastalar ve durumu ciddi olanlar. TÜlK tarafından yapılmış bir çalışmanın sonuçlarına göre cepten yapılan sağlık harcamalarının yüzde 53’ü sosyal statüsü ve gelir düzeyi yüksek olan gruplar tarafından yapılmakta ve gelir düzeyi düştükçe sağlık için yapılan harcamalar azalmaktadır.

Tüm bunlar kurulu sağlık hizmeti sisteminin "paran kadar sağlık" anlamına geldiğini açıkça vurgulamaktadır. Ben mi yanılıyorum?