Sağlık hizmetinin, salt bir kamusal hizmet olarak sunulduğu dönem geride kaldı. Şimdi, “kaynak verimliliği”, özelleşme, ticarileşme, piyasalaşma, dolayısıyla kâr ve sermaye birikimi alanına sokulmuş sağlık hizmeti “üretme ve tüketme” biçimi var.

 Harcamalar artıyor

IMF ve Dünya Bankası’nın “Sağlıkta Dönüşüm” şablonları, sağlık hizmetlerinin artan ölçüde özel sağlık kuruluşlarınca sunulmasını, hanehalklarının sağlık harcamalarına, vergi ve sigorta primlerinin yanı sıra, cepten harcamalarla katkıda bulunmasını öngörüyor.

TÜİK’in araştırmasına göre, özel sağlık harcamaları 1999’da 4.5 milyar dolar iken izleyen yıllarda arttı ve 2007’de 12.5 milyar dolara çıktı. Harcamaların aynı hızla sürdüğü varsayımıyla 2008’deki boyutunun 16 milyar dolara ulaştığı söylenebilir.

Özel sağlık harcamalarının toplamında, hanelerin tedavi ve ilaç harcaması biçimindeki harcamalarının payı yüzde 65-70 dolayında seyrederken özel sigorta şirketleri üstünden harcamaların artmasıyla oranın üçte ikisi hanehalkları, üçte biri diğer özel harcamalar yönünde değişmektedir.

TÜİK’in harcamalara göre milli gelir verileri, ailelerin, tüketim harcamaları içinde sağlığa yaptıkları harcamaların payının 1998 yılında yüzde 2.6 iken sonraki yıllarda düzenli olarak arttığını ortaya koyuyor. 2009 yılında cari fiyatlarla 28 milyar TL’ye, 1998 sabit fiyatlarıyla 3.8 milyar TL’ye ulaştı. AKP iktidarının başında yüzde 3 olan sağlık harcamalarının aile tüketim harcamaları içindeki payı, izleyen yıllarda düzenli olarak arttı ve 2006’da yüzde 4.4’e, 2009’da ise yüzde 5.4’e kadar çıktı.
Sağlık hizmetinin, salt bir kamusal hizmet olarak sunulduğu dönem geride kaldı. Şimdi, “kaynak verimliliği”, özelleşme, ticarileşme, piyasalaşma, dolayısıyla kâr ve sermaye birikimi alanına sokulmuş sağlık hizmeti “üretme ve tüketme” biçimi var.

1999-2008 döneminde Türkiye’de sağlığa harcanan para 230 milyar doları geçti ve bunun yaklaşık 180 milyar doları AKP hükümeti döneminde gerçekleşti. Başka bir deyişle, toplam sağlık harcamaları 1999-2008 arasında 3.5 kat arttı.

Dünyada ve ülkemizde sağlık harcamaları hızla artıyor. Türkiye’nin de içinde bulunduğu OECD ülkelerinde, milli gelirin yüzde 7’sine ulaşan sağlık harcamalarının 2020’de yüzde 16’ya çıkacağından söz ediliyor. Türkiye’de milli gelirin yüzde 6’sını bulan sağlık harcamaları da bu anlamda, genel eğilimden farklı bir yerde değil.

Bir “sosyal hak” olan sağlıktaki harcama artışı, ilk anda kulağa hoş geliyor. Bunun, insanlık için, özellikle alt ve orta sınıflar için olumlu bir gelişme olduğu izlenimi doğuyor. Nitekim, AKP iktidarı da kendi dönemlerinde sağlıktaki harcama artışını, üstün bir performans gibi takdim ediyor. Acaba öyle mi? Her sağlık harcaması artışını olumlamak mı gerekir? Harcamanın niteliği, amaca uygun olup olmadığı, harcamayı kullanan özneye, yani halka bir maliyeti olup olmadığı önemli değil mi?

Sağlık harcamalarına odaklandığımızda, harcamaların ne kadarının ihtiyaçtan, ne kadarının kışkırtılmış, “üretilmiş” harcama olduğunu sorgulamamız gerekiyor. Sağlık harcamalarının artması, sağlık hizmetine erişimi olmayan ya da az olanlara kamusal bir destek anlamı taşımayabilir de. Sağlık harcamalarının artışını, isteyen bir “sağlıksızlık” olarak da okuyabilir.

Dünyamız hızla kirletiliyor. Havası, suyu, kirletiliyor, sağlıksız gıda üretimi önlenemiyor ve daha çok hastalandığımız için, daha çok tedaviye ve ilaca ihtiyaç duyduğumuz için de sağlık harcamaları artıyor olabilir. İşyerlerinde iş cinayetleri, meslek hastalıkları arttığı için de sağlık harcamaları artıyor olabilir. Krizden krize sürüklenen kâr ve sermaye birikimine odaklı kapitalizmin ürünü işsizlik, işsiz kalma korkusu, yabancılaşma, yalnızlaşma arttıkça ruhsal hastalıklar ve bütün bunlar için yapılan harcamalar artıyor olabilir. Dolayısıyla her harcamanın artış nedenini iyi sorgulamak gerekiyor.

Tabii ki en ideali, hastalıkların azalması, koruyucu hekimlik sayesinde azalan hastalıklarla birlikte tedavi ve ilaca, dolayısıyla sağlık harcamasına da ihtiyacın azalması. Ama, özellikle 1980 sonrası daha sık krize giren küresel kapitalizm, ne yazık ki, havayı, suyu, çevreyi, iklimi kirleterek mal ve hizmet üretme biçimlerini insani hallerden çıkararak fiziksel ve ruhsal rahatsızlıkları çoğaltıyor. Yani hem hastalık üretiyor hem de bunun için gerekli harcamaları tetikliyor, çoğaltıyor.

Karşı karşıya bulunduğumuz olgunun bu yanını unutmadan, bir başka gerçeği de ifade etmemiz gerekir. Krizler içinde ilerlese de, kapitalist bir bağlam içinde yaşansa da, dünyada mal ve hizmet üretimi, insanlığın doğaya karşı hâkimiyeti artıyor. Nüfus ile birlikte, mal ve hizmet üretimi de artıyor. Bu artan gelir, kuşkusuz, ülkeler ve ülke içinde sınıflar arasında farklı bölüşülüyor, adaletsiz dağılıyor. Ama yine de, toplumların refahının görece artışına tanık oluyoruz. Dünya egemenlerinin tasarladıkları işbölümüne bağımlı olsa da ülkelerin ürettikleri mal ve hizmet artıyor, nüfusun işgücüne katılımı, istihdamı ve haneye giren gelirinde görece artışlar oluyor. Görece iyi beslenme, fiziksel koşulların iyileşmesi ile bebek ölümleri azalıyor, hayatta kalma ümidi artıyor, yaşam süresi uzuyor ve yaşlı nüfusla beraber sağlık harcamaları da artıyor.

Ulus devletler, üretilen mal ve hizmetten aldıkları vergilerin bir kısmı ile hem gerekli işgücünün işe yarar kalması, hem de toplumsal bir talebi, bir insan hakkını karşılamak üzere sağlık bütçelerini biraz daha büyütüyorlar. Bunun yanında çalışan nüfustan sosyal sigorta primi kesilerek sağlık harcamalarına katkıları sağlanıyor. Bütün bunlar, sağlık harcamalarını arttıran dinamikler.

Günümüzde sağlık harcamaları söz konusu olduğunda, toplum adına sorgulanması gereken önemli bir nokta, sağlığa ayrılan kaynakların ne kadarının bir “sağlık hakkı” olarak topluma döndüğü, sağlıkta kullanılan kaynağın temininde ve kullanılmasında adil davranılıp davranılmadığıdır.

Sağlık hizmetinin, salt bir kamusal hizmet olarak sunulduğu dönem geride kaldı. Şimdi, “kaynak verimliliği”, özelleşme, ticarileşme, piyasalaşma , dolayısıyla kâr ve sermaye birikimi alanına sokulmuş bir sağlık hizmeti “üretme ve tüketme” biçimi var. Hizmeti üretenlere daha ziyade “işgücü”olarak bakıldığı bir dönemdeyiz artık. Meta üretiminin geçerli olduğu her alandaki gibi sağlıkta da işgücüne en azı ödeyip en çok çıktıyı alma güdüsü baskındır günümüzde. Bu da uzman hekiminden niteliksiz hastane çalışanına kadar her tür “işgücü”nü en düşük maliyetle kullanma çabası demektir.

Sağlık hizmetini “tüketen”e de, ödediği vergiler ve sosyal sigorta priminin karşılığı olarak en ekonomik üretimli hizmeti sunma çabası var. Dahası, artık aldığı sağlık hizmetine karşılık, alıcı, elini cebine atıp biraz daha ödeme yapmaya zorlanıyor.

(*)ÖZETİ SUNULAN BU ARAŞTIRMANIN TAMAMI İZMİR TABİP ODASI TARAFINDAN BİR KİTAP OLARAK YAYINA HAZIRLANMAKTADIR.

Sağlık pazarı hızla büyütülüyor

Sağlık harcamaları hem ülkemizde hem dünyada hızla büyütülüyor. TÜİK’in yaptığı sağlık harcamaları araştırmasına göre, toplam sağlık harcamaları 1999 yılında GSYİH’nin yüzde 4.8’inden 2007 yılında yüzde 6.0’sına yükselmiştir. Toplam sağlık harcamalarının yıllar içindeki bu yüzdelik artışının anlamı, 1999’da yaklaşık 12 milyar dolar olan harcamanın 2007’de 39 milyar dolara ulaşmasıdır. 2008 yılında da sağlık harcamaları 58 milyar TL’ye yaklaşmıştır. Bu, 44.6 milyar dolarlık bir harcama demek.

1999-2008 arasındaki 10 yılda sağlığa harcanan para 230 milyar dolar dolayındadır ve bunun yaklaşık 180 milyar doları AKP hükümeti döneminde gerçekleşmiştir. Başka bir deyişle, toplam sağlık harcamaları 1999-2008 arasında 3.5 kat artmıştır.

Sağlığa yapılan harcamaların 2000’li yıllarda ülke milli gelirlerinin yüzde 5’inin üstüne çıkması, örneğin 30 üyeli OECD ülkelerinde yüzde 7’ye yaklaşması, Türkiye’de bile yüzde 6 dolayına ulaşması, bir yönüyle sağlık hizmetine erişimin artması, bir yanıyla da sağlık için harcamaların özelleştirilmesi ve harcamaların kışkırtılması ile ilgili.

2008 küresel krizine kadar dünyada yaşanan hızlı sermaye birikimi, aralarında Türkiye’nin de olduğu birçok ülkede kapitalist gelişmeyi hızlandırdı. Sıcak para türü başta olmak üzere yabancı sermayenin tüm coğrafyalara yayılması ile kapitalistleşme hızlanırken kırdan kente göçler de hızlandı. 2008 öncesine kadar birçok ülkede yaşanan dış kaynakla beslenmiş büyüme süreci, kişi başına gelirde ve harcanabilir gelirde de göreli artışlara yol açarken birçok ülkede, merkez gelişmiş ülkelerde olduğu gibi özel sağlık yatırımlarını, irili ufaklı kentlerde özel hastane yatırımlarını da hızlandırdı ve özellikle büyük kentlerde özel hastane cirolarında artışlar yaşandı. Ama ondan önce, arttırılan sağlık hizmetini, devletin kendi sağlık birimleri eliyle icra etmesi yerine, özel hastanelerden alma eğilimi hızlandı.

OECD verilerine göre sağlık harcamalarının kamu kurumları eliyle gerçekleştirilmesi en çok ABD ve Meksika’da gerilemiş durumda. Sağlık harcamalarında kamunun payı ABD’de ve Meksika’da yüzde 45’e kadar gerilemiş durumda.

Kamunun payı G. Kore ve İsrail’de yüzde 55 dolayında belirlenirken Yunanistan’da yüzde 60 dolayında. OECD verileri, Türkiye’de sağlık hizmetlerinin kamu kurumlarınca icra oranını yüzde 68 olarak gösterirken, İngiltere, Japonya ve İsveç’te kamunun payı yüzde 80’leri koruyor.

Sağlık harcamalarının birçok ülkede yüzde 60 dolayında gerçekleşmesi demek, tedavilerin kamu kurumlarınca yapılması anlamını taşımamaktadır. Türkiye örneğinde de ileride görüleceği gibi, kamu, vergi ve sigorta primleri ile tedavi ve ilaç alıcısı olarak harcamalarda öne çıkarken bu tedavileri ve ilacı tedarikte özel kuruluşlar öne çıkmaktadır. Başka bir ifadeyle, bir ülkede sağlık harcamalarının kamu eliyle artması, ille de sağlık hizmetinin kamuca, kâr ve sermaye birikimi saiki ile değil, sosyal bir hizmet olarak yerine getirilmesi anlamını taşımıyor; kamu, harcamaları finanse etmeyi üstlense de hizmetin tedarikçisi olarak özel kuruluşlar artan biçimde tercih ediliyor.

Özel hastaneler, ülkeden ülkeye farklı tempolarda olsa da, hem sağlık hizmeti alıcılarına (ailelere ve özel sigortalara) doğrudan satış yapan birimler olarak, hem de sağlık hizmetini satın alan devlete “hizmet tedarikçisi” olarak sahne almaya ve büyümeye devam etmektedirler.

IMF-Dünya Bankası ve sağlıkta dönüşüm

Türkiye’ye “Sağlıkta Dönüşüm” adıyla icra edilmek istenen neoliberal sağlık politikalarına daha çok 2000’li yıllarda, AKP iktidarı döneminde ağırlık verildi. 2001 krizi ile birlikte, neoliberalizmin dünyadaki en üst icra kurumları olan IMF ve Dünya Bankası tarafından telkin edilen “Sağlıkta Dönüşüm”politikaları, bizzat bu kurumlarla yapılan anlaşmalarda, bunlarla ilgili niyet mektuplarında yer aldı. Örneğin, AKP iktidarının ilk yılında, 5 Nisan 2003’te, dönemin IMF Direktörü Horst Köhler’e verilen niyet mektubunda “…sosyal güvenlik sistemi, idarenin etkinliğini geliştirmek ve sistemle sağlanan imkânların hedeflenen kesimlere daha iyi yönlendirilmesi amacıyla aşağıda detaylı olarak ifade edilen şekilde yeniden yapılandırılacaktır” deniliyor ve bütçedeki bir prensip kararı şöyle yer alıyordu: “Bütçe, kamu kuruluşlarının personel harcamaları, sosyal güvenlik kuruluşlarına transferler ve yeşil kart kapsamındaki sağlık harcamaları gibi bazı kalemlerin ödeneklerin üstünde gerçekleştirilebilmesi yetkisini kaldırmaktadır.”

IMF’ye verilen niyet mektubunda sosyal güvenlik ile yapılacaklar şöyle ifade ediliyordu: “…2003 yılı sosyal güvenlik tedbirlerimizin uygulanması için yasal zemin sağlamak amacıyla SSK, İş-Kur ve Bağ-Kur’a ilişkin kanuni düzenleme 2003 yılı Nisan ayı sonuna kadar yürürlüğe girecektir (yeni bir yapısal kriter). Üç sosyal güvenlik kuruluşunun tek bir çatı altında toplanması amacıyla hazırlanacak yeni çerçeve kanun 2003 yılı sonuna kadar yürürlüğe alınacaktır… Sağlık sigortaları ve emekli aylığı dışındaki transferler (örneğin sosyal hizmetler) de ayrı kurumlara devredilecektir.”

IMF’ye verilen 15 Temmuz 2004 tarihli niyet mektubunda ise dönemin Başkanı Rodrigo de Rato’ya hitaben şöyle deniliyordu: “2004 yılı Eylül ayı sonuna kadar, tercih edilen emeklilik sistemi reform stratejisine karar verilecektir (yeni yapısal kriter). Bu strateji, halihazırda faaliyet gösteren üç emeklilik kurumunun birleştirilmesini, emeklilik sistemine ilişkin açıkların 2007 yılına kadar sürekli azalan bir seyir izler hale getirilmesini ve bu açıkların uzun dönemde GSMH’nin yüzde 1’i seviyesine düşürülmesi amaçlarını içerecektir. Sağlık sigortası alanında, ortaya çıkabilecek ek harcamaların telafi edici tedbirlerle karşılanması suretiyle, aşamalı olarak genel sağlık sigortasına geçilmesi planlanmaktadır.”

AKP iktidarı, 26 Nisan 2005 tarihli niyet mektubunda ise sağlık harcamalarında verimliliğin arttırılacağı taahhüdünde bulunuyordu.

SÜRECEK

mustafasnmz@cumhuriyet.com.tr